J-pouch (ileoanalni rezervoar): sve što trebate znati – potpuni vodič

Ako imate teški oblik ulceroznog kolitisa (UK), vaš je liječnik vjerojatno isprobao različite terapijske režime kako bi pronašao liječenje koje će vam najbolje odgovarati. Kada se iscrpe sve mogućnosti medikamentoznog liječenja, možda ćete se zapitati što slijedi. Odgovor bi mogao biti kirurško liječenje, odnosno proktokolektomija s ilealnom vrećicom i ileoanalnom anastomozom, poznata i kao IPAA ili J-pouch.

Riječ je o najčešćem kirurškom zahvatu koji se preporučuje bolesnicima s ulceroznim kolitisom kojima je na kraju potrebno kirurško liječenje.

Tijekom ovog zahvata uklanjaju se debelo crijevo i rektum, čime se uklanja zahvaćeno tkivo i zaustavlja aktivnost ulceroznog kolitisa u debelom crijevu. Umjesto uklonjenih organa, kirurg oblikuje unutarnji spremnik za stolicu – ilealnu vrećicu (J-pouch), koja se izrađuje od tankog crijeva. Vrećica se potom povezuje s analnim kanalom kako bi stolica mogla prolaziti prirodnim putem kroz anus, objašnjava dr. Benjamin Hyatt, gastroenterolog iz Centra za probavno zdravlje i endoskopiju Middlesex u Actonu u saveznoj državi Massachusetts.

Operacija formiranja J-poucha nije jednostavan zahvat – riječ je o zahtjevnoj operaciji – ali vam istodobno može pružiti novi životni zamah nakon godina provedenih sa simptomima ulceroznog kolitisa. U nastavku ćemo detaljno objasniti J-pouch, od toga što je i kako funkcionira do onoga što možete očekivati nakon operacije, uz savjete i uvide stručnjaka.

Što je J-pouch?

U osnovi, J-pouch je kirurški oblikovan način pohranjivanja i pražnjenja stolice. Njegova je prednost u tome što uklanja potrebu za trajnim nošenjem stome i vanjskog stoma pomagala koje prikuplja crijevni sadržaj.

J-pouch se formira od dvije vijuge tankog crijeva, odnosno ileuma, duljine približno 15 centimetara. One se oblikuju u spremnik za pohranu stolice u obliku slova J, po čemu je ovaj kirurški oblik i dobio naziv.

Ako imate ulcerozni kolitis, teži oblik bolesti i ne reagirate na medikamentoznu terapiju, odnosno ako lijekovi više nisu učinkoviti kao prije, mogli biste biti kandidat za operaciju J-poucha.

Drugi razlog za ovu vrstu operacije može biti razvoj komplikacije opasne po život, poput perforacije debelog crijeva, kada je potrebna hitna kirurška intervencija, navodi Crohn’s & Colitis Foundation.

Međutim, postoji jedan važan preduvjet. Prema Cleveland Clinic, za uspješno funkcioniranje J-poucha potrebna je očuvana funkcija mišića crijeva, analnog sfinktera, živaca i anusa. Tijekom ovog zahvata kirurzi nastoje očuvati mišićnu strukturu završnog dijela probavnog sustava. Zbog toga osobe s J-pouchom i dalje imaju očuvan analni sfinkter, što im omogućuje kontrolu nad pražnjenjem crijeva.

Ako imate ulcerozni kolitis i razmišljate o operaciji J-poucha, vaš će vam liječnik objasniti različite faze postupka. Operacija se najčešće izvodi u dvije faze, a u određenim okolnostima može biti potrebna i operacija u tri faze, objašnjava dr. Hyatt.

Prva faza

U prvoj fazi kirurg trajno uklanja debelo crijevo i rektum, što se naziva proktokolektomija. Zatim od završnog dijela tankog crijeva oblikuje J-pouch, povezuje ga s analnim kanalom te izrađuje privremenu bipolarnu ileostomu (eng. loop ileostomy) kako bi novoformirani J-pouch mogao nesmetano zacijeliti.

Ileostoma podrazumijeva stvaranje vanjskog otvora na trbušnoj stjenki, odnosno stome, kroz koji crijevni sadržaj izlazi iz tijela u stoma pomagalo. Vrećica se potom prazni/mijenja kada se napuni.

Ova se faza često izvodi minimalno invazivnim pristupom, odnosno laparoskopijom, i obično traje oko dva do tri sata. U nekim slučajevima, osobito kada je riječ o hitnom kirurškom zahvatu, može biti potrebna otvorena operacija, pri kojoj se radi veći rez na trbuhu. Bez obzira na kirurški pristup, osnovni postupak stvaranja J-poucha ostaje isti.

Druga faza

Otprilike osam do dvanaest tjedana kasnije, kada J-pouch dovoljno zacijeli, slijedi druga i najčešće posljednja faza operacije. Zahvat također obično traje dva do tri sata.

Tada kirurg zatvara privremenu ileostomu i ponovno uspostavlja kontinuitet crijeva. J-pouch je već povezan s analnim kanalom, pa nakon zatvaranja ileostome stolica može prolaziti kroz tanko crijevo, privremeno se pohranjivati u J-pouchu i zatim izlaziti kroz anus, navodi Cleveland Clinic.

Nakon svake faze operacije boravak u bolnici najčešće traje tri do sedam dana, ovisno o tijeku oporavka, mogućim komplikacijama i drugim individualnim okolnostima.

Operacija J-poucha u tri faze

U određenim situacijama postupak se umjesto u dvije izvodi u tri faze. To je češće potrebno kod hitnih stanja, primjerice kod iznenadnog i vrlo teškog ulceroznog kolitisa koji može dovesti do životno ugrožavajućih komplikacija, poput toksičnog megakolona.

Operacija u tri faze može se preporučiti i osobama koje uzimaju visoke doze kortikosteroida ili su općenito vrlo lošeg zdravstvenog stanja.

U tom se slučaju postupak odvija ovako:

• Prva operacija: uklanja se debelo crijevo i izrađuje ileostoma.
• Druga operacija: uklanja se rektum i izrađuje J-pouch, koji se povezuje s analnim kanalom.
• Treća operacija: zatvara se ileostoma i ponovno se uspostavlja kontinuitet crijeva kako bi stolica mogla prolaziti kroz J-pouch i izlaziti kroz anus.

Odluka o tome hoće li se operacija izvesti u dvije ili tri faze ovisi o vašem općem zdravstvenom stanju, težini bolesti, terapiji koju primate i procjeni kirurškog tima.

Dakle, operacija je iza vas i imate novi J-pouch. Što možete očekivati u razdoblju koje slijedi?

Češće odlaženje na toalet.

Debelo crijevo ima važnu ulogu u apsorpciji vode iz crijevnog sadržaja, čime stolica postaje čvršća, a ujedno služi i kao spremnik za stolicu. Nakon uklanjanja debelog crijeva i rektuma, stolica će zato biti rjeđe konzistencije, a kapacitet za njezino privremeno pohranjivanje bit će manji.

Rezultat je to da će stolica brže prolaziti kroz probavni sustav i češće ćete trebati ići na toalet. Uostalom, ovom operacijom „mijenjate svoju fiziologiju i anatomiju“, objašnjava dr. Andrew Boxer, gastroenterolog u Jersey City Medical Centeru, u sklopu RWJBarnabas Health Medical Group u Jersey Cityju, New Jersey.

Vašem će tijelu trebati određeno vrijeme da se prilagodi novim anatomskim okolnostima. Promjene mogu potrajati nekoliko mjeseci, a ponekad i do godinu dana nakon operacije. Međutim, za razliku od razdoblja prije operacije, učestalo pražnjenje crijeva ne bi trebalo biti praćeno grčevima i bolovima karakterističnima za aktivni ulcerozni kolitis. Ako se takvi simptomi pojave, važno je što prije obavijestiti liječnika.

Nakon operacije pacijenti će imati više stolica tijekom dana, kaže dr. Hyatt. Nije neuobičajeno da osoba s J-pouchom ima osam do deset stolica dnevno.

Učestalost stolice s vremenom se može smanjiti kako J-pouch zacjeljuje, prilagođava se svojoj novoj funkciji i postupno može zadržavati veći volumen stolice. Učestalost i konzistencija stolice mogu se, prema preporuci liječnika, dodatno regulirati dodacima vlakana ili lijekovima protiv proljeva.

Ipak, prije uvođenja bilo kakvih novih dodataka prehrani ili lijekova, osobito nakon operacije, obavezno se posavjetujte sa svojim liječnikom.

Kao i svaki medicinski zahvat, operacija J-poucha ima svoje prednosti, ali i moguće rizike i nedostatke. Za mnoge osobe prednosti ovog zahvata nadmašuju njegove nedostatke. Pregledi kirurškog liječenja ulceroznog kolitisa navode dugoročnu stopu uspješnosti od 90 % ili više, čak i 20 godina nakon zahvata.

Kada razmatrate potencijalne koristi i nedostatke operacije J-poucha, važno je uzeti u obzir nekoliko čimbenika.

Prednosti operacije J-poucha

Jedna od najvećih prednosti operacije J-poucha jest činjenica da se uklanjanjem debelog crijeva i rektuma uklanja i ulcerozni kolitis u tim dijelovima probavnog sustava. Zbog toga većini pacijenata nakon uspješne operacije nije potrebna dugotrajna medikamentozna terapija za ulcerozni kolitis.

Kada operacija J-poucha prođe dobro, to je izvrsno. Ona je kurativna, kaže dr. Boxer. Ne morate brinuti o stalnim liječničkim pregledima, lijekovima ni vađenju krvi.

Ipak, vjerojatno ćete tijekom prve godine nakon operacije imati barem jedan pregled kod gastroenterologa. Neki će vas specijalisti nastaviti pratiti povremeno, primjerice jednom godišnje, dok drugi neće smatrati potrebnim redovite kontrole ako nemate nikakvih tegoba. Plan praćenja razlikuje se od osobe do osobe, stoga sa svojim liječnikom trebate dogovoriti koliko često ćete dolaziti na kontrole.

Još jedna velika prednost jest činjenica da ne morate imati trajnu stomu ni nositi stoma-vrećicu. Nakon uspješnog oporavka stolicu možete prazniti kroz anus, odnosno koristiti toalet na uobičajen način.

Istraživanja također pokazuju da osobe s J-pouchom mogu imati visoku kvalitetu života u usporedbi s osobama koje su podvrgnute drugim vrstama kirurškog liječenja ulceroznog kolitisa, osobito u usporedbi s onima koje žive s trajnom ileostomom.

Nedostaci operacije J-poucha

Iako J-pouch može značajno poboljšati kvalitetu života, postoje i mogući nedostaci i komplikacije. Među njima su pouchitis (upala J-poucha), veći broj stolica tijekom dana te moguće promjene seksualne funkcije, navodi Crohn’s & Colitis Foundation.

Kirurški zahvat u području zdjelice može utjecati i na spolnu i reproduktivnu funkciju. Kod muškaraca oštećenje živaca u zdjelici može dovesti do erektilne disfunkcije. Kod žena stvaranje ožiljnog tkiva nakon operacije može utjecati na jajnike i jajovode te povećati rizik od neplodnosti.

Zbog toga je važno prije operacije otvoreno razgovarati s kirurgom o svim potencijalnim komplikacijama, uključujući one koje se odnose na seksualnu i reproduktivnu funkciju. Na taj način možete realno procijeniti koristi i moguće rizike J-poucha te donijeti odluku koja je najbolja za vas.

Najčešća dugoročna komplikacija nakon operacije J-poucha je pouchitis, odnosno upala J-poucha, ističe dr. David M. Poppers, gastroenterolog u NYU Langone Health u New Yorku.

Pouchitis se javlja u približno 50 % pacijenata, često tijekom prve dvije godine nakon operacije. Riječ je o upali J-poucha koja može uzrokovati simptome slične onima koje ste imali zbog ulceroznog kolitisa, uključujući grčeve u trbuhu, proljev, povišenu tjelesnu temperaturu i dehidraciju.

Pouchitis se najčešće liječi antibioticima, kaže dr. Poppers. Budući da se može pojaviti ubrzo nakon operacije, ali i godinama kasnije, važno je odmah obavijestiti liječnika ako primijetite bilo koji od navedenih simptoma ili druge neuobičajene tegobe.

Kronični pouchitis jedan je od glavnih razloga zbog kojih se dugoročni uspjeh operacije J-poucha može smanjiti, zbog čega je pravodobno prepoznavanje i liječenje vrlo važno.

Prema dr. Poppersu, probiotik VSL#3 mogao bi biti koristan u liječenju kroničnog pouchitisa, a pojedina istraživanja, uključujući studiju objavljenu u časopisu Gut, pokazala su obećavajuće rezultate. Ipak, prije uzimanja bilo kojeg probiotika ili uvođenja dodatne terapije potrebno je razgovarati s liječnikom.

Ostale moguće komplikacije nakon operacije J-poucha uključuju crijevnu opstrukciju (začepljenje crijeva), dehidraciju, proljev i zdjeličnu sepsu.

Svaki put kada se izvodi kirurški zahvat u području trbuha i zdjelice postoji mogućnost stvaranja priraslica, koje kasnije mogu dovesti do crijevne opstrukcije, ističe dr. Poppers.

Zbog toga je važno imati na umu da, iako J-pouch može značajno poboljšati kvalitetu života i ukloniti potrebu za trajnom stomom, riječ je o velikom kirurškom zahvatu koji zahtijeva dugoročno praćenje i pažnju na moguće komplikacije.

Stručnjaci s kojima smo razgovarali podijelili su savjete o tome kako se zalagati za postizanje najboljih ishoda s J-pouchem. Oni uključuju:

Pažljivo odaberite svog kirurga

Ako možete, neka vam J-pouch formira kolorektalni kirurg specijaliziran za ovu kiruršku tehniku, preporučuje dr. Hyatt. Potražite nekoga tko godišnje izvodi veliki broj J-pouch operacija (što je definirano kao 11 ili više kolektomija godišnje u jednoj studiji o kolektomijama kod kolorektalnog karcinoma). Obavezno se trebate osjećati ugodno u razgovoru sa svojim kirurgom, kaže dr. Boxer. Razmislite o tome da od svog liječnika gastroenterologa zatražite preporuku za nekoga s optimalnim ishodima i lijepim pristupom prema pacijentima.

Odaberite specijalizirani medicinski centar

Pokušajte obaviti ovu operaciju u većem bolničkom sustavu s visoko specijaliziranom skrbi. Idealan izbor bio bi onaj s centrom za upalne bolesti crijeva (IBD), kaže dr. Hyatt, jer će vjerojatno pružiti najvišu razinu tehničke skrbi za IBD.

Pitajte svog kirurga o ishodima

Kirurgija je zaista umjetnost, posebno ona u kojoj se kirurški konstruira pouch koja zamjenjuje dva odstranjena organa. Uvijek kažem pacijentima da pitaju kirurga što mogu očekivati, jer je svaki kirurg drugačiji, svaki ishod je drugačiji, kaže dr. Boxer. Trebali biste vidjeti kakvi su njihovi uobičajeni ishodi i što njihovi pacijenti mogu očekivati. Jedan rezultat o kojem treba pitati kirurge: Njihova učinkovitost u očuvanju sfinktera. To je jedna od ključnih točaka i važnih stvari u koje  ćete htjeti imati uvid o uspješnosti kada razmišljate o J-pouchu, kaže, budući da može spriječiti curenje i pomoći u održavanju kontrole crijeva.

Potražite drugo mišljenje ako možete

To je uvijek dobra ideja, ali posebno kod operacije koja je ovako važna za vaše buduće zdravlje, razmislite o traženju drugog (pa čak i trećeg, ako ima smisla) mišljenja o operaciji i vašim potencijalnim ishodima, kaže dr. Boxer. Ovo je velika, velika životna odluka. Važno je – želite biti sigurni da radite pravu stvar s pravom osobom, objašnjava.

Potražite multidisciplinarni pristup

Operaciju J-poucha treba izvoditi u timskom okruženju između vas, vašeg gastroenterologa i vašeg abdominalnog kirurga, kaže dr. Boxer, kako bi sve uključene strane bile svjesne svih uključenih čimbenika. Provjerite razgovaraju li vaš gastroenterolog i kirurg o vašem slučaju i slažu li se da je operacija pravi izbor za vas.

Svaka operacija dolazi s rizicima. No, istraživanja su pokazala da je, čak i uz procijenjenu stopu od 30% ranih potencijalnih komplikacija, operacija formiranja J-poucha učinkovita i dugotrajna.