Pouchitis – uzroci, simptomi i liječenje upale ilealnog rezervoara

Pouchitis je upala unutar ilealnog rezervoara (poucha). To je uobičajeno stanje kod osoba kojima je kirurškim putem napravljen ilealni rezervoar. Možda imate pouchu ako ste morali ukloniti cijelo debelo crijevo i rektum (totalna proktokolektomija) zbog bolesti. Nakon proktokolektomije, potreban je novi način zadržavanja i izbacivanja stolice iz tijela. Pouch je jedno od kirurških rješenja za to.

Kirurg ilealni rezervoar izvodi od kraja tankog crijeva (ileuma). Rezervoar djeluje kao spremnik koji skuplja stolicu prije nego što izađe, zamjenjujući debelo crijevo i rektum. Vrećica se spaja s otvorom kroz koji stolica može napustiti tijelo (J-pouch ili S-pouch se spaja s anusom, dok se K-pouch spaja sa stomom na trbuhu). U suštini, ileum postaje debelo crijevo.

Pouchitis je poput kolitisa ili proktitisa – upale u debelom crijevu ili rektumu – za osobe s ilealnim rezervoarom. Uzrokuje slične simptome, poput boli i potrebe za hitnim i čestim odlaskom na WC. Većina osoba iskusi epizode akutnog pouchitisa, odnosno privremenu upalu u pouchu. Rjeđe, neke osobe iskuse kronični pouchitis koji ne prolazi ili se stalno vraća.

Koliko je čest pouchitis?

Između 25% i 45% osoba s ilealnim rezervoarom iskusit će pouchitis u nekom trenutku. Do 40% osoba ga razvije svake godine. Između 10% i 20% osoba ima ponavljajuće epizode pouchitisa.

Koji su simptomi pouchitisa?

Pouchitis može uzrokovati:

• Bol i grčeve u donjem dijelu trbuha.
• Nagone i češću stolicu.
• Potrebu za odlaskom na WC tijekom noći.
• Inkontinenciju crijeva (curenje).
• Poteškoće ili naprezanje pri defekaciji (dishezija).
• Osjećaj da morate, ali ne možete (tenezem).
• Tragove krvi u stolici.
• Vrućicu ili zimicu.

Što uzrokuje pouchitis?

Zdravstveni djelatnici vjeruju da je pouchitis povezan s promjenama u različitim vrstama crijevnih bakterija u pouchu. Kada dio tankog crijeva postane debelo crijevo, izloženo je novim vrstama crijevnih bakterija koje se natječu s vrstama koje su tamo prije živjele. Samo to može potaknuti imunološki sustav da pomisli da je došlo do infekciju, a zatim izazvati upalni odgovor.

Kod nekih osoba to može dovesti do infekcije. Određene vrste bakterija u crijevima pokušat će preuzeti kontrolu ako imaju priliku i to se naziva patogenim bakterijama. Uobičajeno je da neke patogene bakterije budu u crijevima bez infekcije. Druge bakterije u crijevima ih obično drže pod kontrolom. Ali operacija ilealnog rezervoara mijenja sastav, dajući im novu priliku da dominiraju svojim okruženjem.

Epizoda pouchitisa česta je pojava ubrzo nakon operacije ilealnog rezervoara. To se naziva pouchitis ranog početka i smatra se normalnom nuspojavom operacije. Obično nestaje s korištenjem antibiotika. Ali može se ponovno vratiti – a kod nekih osoba se vraća više puta. To se događa kada određene bakterije nastave dominirati nad drugim vrstama, koje se nikada ne vrate u punoj snazi.

Moguće je imati ponovljene epizode akutnog pouchitisa i svaki put ga uspješno liječiti antibioticima. Stvari postaju kompliciranije kada se akutni pouchitis javlja više od nekoliko puta godišnje. Neke osobe postaju ovisne o antibioticima – stanje poznato kao kronični pouchitis ovisan o antibioticima (CADP). A kod nekih osoba antibiotici počinju djelovati sve slabije i slabije i to se naziva pouchitis otporan na antibiotike (CARP).

Što doprinosi kroničnom pouchitisu otpornom na antibiotike (CARP)?

Pouchitis otporan na antibiotike je kronično stanje koje može imati niz uzroka. Mogući faktori koji doprinose tom stanju uključuju:

• Upalna bolest crijeva (IBD): Pouchitis je puno češći kod osoba koje su imale proktokolektomiju za liječenje upalnih bolesti crijeva, poput ulceroznog kolitisa i Crohnove bolesti. Mehanizmi koji su uzrokovali ovu izvornu bolest mogu utjecati na pouch.
• Bakterije otporne na antibiotike: Neke bakterijske infekcije otporne su na liječenje antibioticima, poput C. difficile. Ponavljana upotreba antibiotika također može dovesti do toga da nepatogene vrste bakterija postanu otporne. To može doprinijeti neravnoteži bakterija u poucha.
• Druge infekcije: Ponekad je to virusna infekcija, poput citomegalovirusa, ili gljivična infekcija, poput kandidijaze, koja izaziva upalni odgovor u pouchu.
• Imunosupresija: Određena postojeća medicinska stanja ili lijekovi mogu potisnuti imunološki sustav, što slabi obranu od infekcija.
• Kronična uporaba NSAID-a: Prečesto uzimanje previše NSAID-a (nesteroidnih protuupalnih lijekova, poput aspirina i ibuprofena) može nagristi sluznicu crijeva, uključujući sluznicu žučnih vrećica.
• Ishemija: Jedan rijedak, ali moguć uzrok lokalne upale u tijelu je gubitak protoka krvi u tom dijelu. To bi moglo biti zato što nešto začepljuje krvne žile koje ga opskrbljuju.
• Primarni sklerozirajući kolangitis (PSC): Ovo je autoimuna bolest koja uzrokuje kroničnu upalu u žučnim putovima. Poput IBD-a, mehanizmi koji uzrokuju ovu kroničnu upalu mogu utjecati na pouch. Osobe koje ga imaju, imaju veći rizik od razvoja pouchitisa.

Akutni pouchitis rijetko dovodi do komplikacija, ali pouchitis koji traje dugo ili ne reagira na liječenje može. Moguće komplikacije uključuju:

• Promijenjene navike pražnjenja crijeva: Upala u pouchu može otežati zadržavanje stolice, dok oteklina može otežati njezino pražnjenje. To može utjecati na dugoročne navike pražnjenja crijeva.
• Smanjena kvaliteta života: Teško je živjeti s upornim poteškoćama s odlaskom na WC. Mogu uzrokovati fizički i emocionalni stres i spriječiti vas da uživate u zdravom društvenom životu.
• Striktura poucha: Kronična upala može dovesti do ožiljaka u pouchu. Ožiljci mogu uzrokovati sužavanje otvora. Također može smanjiti protok krvi u pouchu, što ometa zacjeljivanje.
• Erozija: Dugotrajna upala može uzrokovati eroziju sluznice poucha, što dovodi do ulceracija koje mogu krvariti. Neke patogene bakterije također mogu aktivno nagristi crijevnu barijeru.
• Malapsorpcija i pothranjenost: Oštećenje sluznice poucha može ometati njezinu sposobnost apsorpcije hranjivih tvari iz hrane unutra (malapsorpcija), što dovodi do pothranjenosti.
• Otkazivanje poucha: Uporni problemi s pouchem na kraju mogu dovesti do toga da isti postane neupotrebljiv. Kod takvih ishoda može biti potrebno imati još jednu operaciju kako bi se pouch uklonio i crijevo preusmjerilo na ileostomu.

Kako se dijagnosticira pouchitis?

Dijagnoza pouchitisa započinje pregledom simptoma i zdravstvene povijesti. Liječnik zatim pregleda unutrašnjost poucha. To čini umetanjem endoskopa u pouch – malene kamere pričvršćene na usku cijev pomoću koje traži upalu i druge abnormalnosti. Također može uzeti uzorak tkiva (biopsiju) kroz endoskop i provjeriti ga na moguće uzroke.

Liječnik može koristiti druge vrste slikovnih pregleda kako bi pregledao vanjsku strukturu poucha i strukture povezane s njim. To čini kako bi provjerio druga moguća stanja koja mogu biti uključena.

Dodatni testovi mogu uključivati:

• Kontrastnu pouchografiju (pouchogram). Ovo je vrsta rendgenskog snimanja koja uključuje ubrizgavanje kontrastne otopine u pouch. To je verzija barijevog klistira za ilealni rezervoar.
• CT skeniranje.
• Magnetnu rezonancu.

Kako se riješiti pouchitisa?

Prva linija liječenja akutnog pouchitisa je dvotjedni tretman antibioticima. To djeluje kod većine osoba. Kod onih kod kojih ne djeluje, liječnik može pokušati s duljim tretmanom s drugim antibiotikom ili kombinacijom antibiotika. Ako su i dalje simptomi prisutni nakon četiri tjedna, onda osoba ima pouchitis otporan na antibiotike. Tada je potrebno provesti dodatna testiranja za moguće uzroke prije nego što liječnik može odrediti najbolji tretman.

Koji je tretman za recidivni pouchitis?

Ako akutni pouchitis prođe s liječenjem, ali se zatim vrati, liječnik će ga ponovno liječiti na isti način. Liječenje je isto sve dok nastavlja djelovati i osoba nema prečeste recidive. Ako osoba ima više od tri recidiva u godini, zdravstveni djelatnici smatraju da je ovo kronični pouchitis ovisan o antibioticima. Liječe ga dugotrajnom terapijom održavanja kako bi spriječili recidiv.

Terapija održavanja može uključivati:

Antibiotike. Dugotrajno uzimanje antibiotika u nižoj dozi može pomoći u sprječavanju recidiva.

Probiotike. Dodaci prehrani koji sadrže korisne vrste crijevnih bakterija mogu pomoći u ponovnom uspostavljanju ravnoteže unutar poucha i borbi protiv patogenih vrsta.

Koji je tretman za kronični pouchitis otporan na antibiotike (CARP)?

Ako se pouchitis nikada nije poboljšao antibioticima ili su isti nekada dovodili do poboljšanja, ali više ne, zdravstveni djelatnici to nazivaju kroničnim pouchitisom otpornim na antibiotike (CARP). Liječnik će tada započeti traženje mogućih previđenih uzroka, poput sekundarne infekcije, autoimune bolesti ili strukturnog defekta u pouchu. Kada nema očiglednog uzroka, liječe kronični pouchitis poput upalne bolesti crijeva.

Mogući tretmani uključuju:

• Klistiri s mesalaminom: Mesalamin, također poznat kao 5-aminosalicilna kiselina (5-ASA), lijek je prve linije za ulcerozni kolitis. Dolazi kao klistir koji se aplicira u pouch.
• Klistiri s bizmutom: Bizmut subsalicilat, aktivni sastojak u Pepto Bismolu®, također dolazi kao klistir s pjenom (bizmut karbomer) koji može pomoći u ublažavanju simptoma.
• Kortikosteroidi: Kortikosteroidi su protuupalni lijekovi za liječenje kronične upale.
• Imunosupresivi: Ovi lijekovi smanjuju intenzitet odgovora imunološkog sustava. Zdravstveni djelatnici ih propisuju kada imunološki sustav uzrokuje kroničnu upalu.
• Monoklonska antitijela (biološka): Monoklonska antitijela su proteini koje je stvorio čovjek, a djeluju poput ljudskih antitijela, pojačavajući prirodni imunološki odgovor na infekcije.
• Male molekule: To su noviji lijekovi koji djeluju slično monoklonskim antitijelima, ali su sintetski.
• Transplantacija fekalne mikrobiote: Transplantacija fekalija odobrena je od strane američke Agencije za hranu i lijekove (FDA) za liječenje infekcije otporne na antibiotike C. diff. Ali čak i kada C. diff nije uključen, transplantacija fekalija može biti korisna u liječenju pouchitisa otpornog na antibiotike kao izvan odobrenih indikacija. Pomaže u obnavljanju zdravog crijevnog mikrobioma.

Koliko dugo treba za povlačenje pouchitisa?

Simptomi akutnog pouchitisa obično se poboljšavaju unutar nekoliko dana od početka liječenja antibioticima. Važno je završiti cijeli dvotjedni ciklus antibiotika, čak i ako se osoba osjeća bolje.

Nakon završetka liječenja poželjno je zakazati kontrolni pregled kod svog liječnika. On će ponovno pregledati unutrašnjost poucha kako bi se uvjerio da je upala nestala.

Što možete očekivati ​​ako dobijete pouchitis?

Ako dobijete pouchitis nakon operacije ilealnog rezervoara – čak i ako ga dobijete više puta – postoji velika vjerojatnost da će ga antibiotici učinkovito liječiti. Nekim osobama ponekad je potreban dulji tretman antibioticima u odnosu na druge. Ako su česti recidivi, možda će trebati dugotrajna terapija antibioticima ili probioticima. U maloj podskupini osoba s pouchitisom, moguće je da nijedan od ovih pristupa ne djeluje.

Ako osoba i dalje ima pouchitis i ne reagira na antibiotsku terapiju, liječnik će provjeriti ima li previđenih uzroka upale, poput ishemije, upotrebe NSAID-a ili autoimune bolesti. Ako ne mogu pronaći sekundarni uzrok, dijagnosticirati će kronični pouchitis otporan na antibiotike (CARP). Zdravstveni djelatnici nude niz pristupa liječenju CARP-a, a suradnja s pacijentom je najbolja opcija kako bi se pronašao tretman koji najbolje odgovara.

Je li pouchitis moguće spriječiti?

Neki dokazi upućuju na to da probiotici mogu pomoći u sprječavanju pojave pouchitisa nakon operacije ili njegovog ponovnog pojavljivanja nakon uspješnog liječenja. Čini se da ne djeluju uvijek, ali mogli bi djelovati za određeni postotak osoba. Zdravstveni djelatnici često propisuju visoko koncentrirani koktel specifičnih probiotika. Vrste probiotika koje uzimate su važne, stoga je važno konzultirati se sa svojim liječnikom.

Može li prehrana utjecati na pouchitis?

Neki dokazi upućuju na to da nedostatak antioksidansa u prehrani može povećati rizik od pouchitisa. Antioksidansi se prirodno nalaze u mnogim vrstama voća i povrća. Ovi spojevi pomažu u neutralizaciji kemikalija u tijelu koje se nazivaju slobodni radikali. Kada se slobodni radikali nakupljaju u tijelu, mogu oštetiti stanice i doprinijeti upali. Izvori antioksidansa u hrani djeluju bolje od dodataka prehrani.

S druge strane, ako se osoba bori sa simptomima pouchitisa, može biti korisno smanjiti unos vlakana u prehrani. Zdravstveni djelatnici preporučuju dijetu s niskim udjelom FODMAP-a, koja ograničava određene vrste hrane koju crijevne bakterije vole jesti, uključujući vlakna. Privremeno smanjenje ove hrane može smanjiti gastrointestinalne simptome. Ali dugoročno bi trebalo ponovno proširiti svoju prehranu.

Što jesti kako biste spriječili pouchitis:

Poželjno je unositi dovoljno antioksidansa, što je moguće postići jedenjem raznovrsnog voća i povrća. Neki od najboljih izvora antioksidansa u hrani uključuju:

• Jabuke
• Bobičasto voće
• Grožđe
• Suhe šljive
• Grah
• Artičoke
• Krumpir crveni
• Tamnozeleno lisnato povrće

Naglasak na cjelovitim namirnicama u prehrani, uključujući puno biljaka, jedno je od općih načela protuupalne prehrane. Antioksidansi su samo jedan od čimbenika za to.

Što ne jesti s pouchitisom:

Kako bi se smanjili simptomi pouchitisa, zdravstveni djelatnici preporučuju dijetu s niskim udjelom FODMAP-a, barem dok osoba ne otkrije koji FODMAP-ovi doprinose simptomima. Uobičajeni FODMAP-ovi uključuju:

• Fruktozu (šećer u voću)
• Laktozu (šećer u mlijeku)
• Luk
• Češnjak
• Grah
• Pšenicu

Dijeta s niskim udjelom FODMAP-a je kratkoročna eliminacijska dijeta. Eliminirate određene namirnice kako biste otkrili na koje reagirate, a zatim ih ponovno unosite u prehranu na organiziran način, pod vodstvom zdravstvenog djelatnika.

Osobe koje imaju ilealni rezervoar, u nekom trenutku mogu se suočiti pouchitisom. Iako ga ne dobiju svi, oni koji ga dobiju mogu ga dobiti više puta. Može biti uznemirujuće suočiti se sa stalnim problemima s crijevima nakon što je veći dio debelog crijeva uklonjen. Srećom, za većinu osoba, pouchitis je samo povremeni problem i puno ga je lakše liječiti od kroničnih bolesti crijeva s kojima su nekada živjeli.

Kronični pouchitis otporan na antibiotike je teži. U nekim slučajevima može biti povezan s kroničnom bolešću crijeva. I može ga biti slično teško liječiti. Ali uz malo pokušaja i pogrešaka, mnoge osobe  pronalaze kombinaciju terapija koja pomaže. Ako se dođe do točke u kojoj pouchitis uzrokuje više problema nego što pouch nosi benefita, onda se osoba koja ima pouch može odlučiti ukloniti isti kako bi živjela bez bolesti.